申

请

人

单位或姓名

代理人

联系电话

送达信息

送达地址

收件人

联系电话

被申请人

申请复议的行政行为

知道行政行为的时间

年  月  日

复议的具体请求

变更□/撤销或部分撤销（并责令重作□）□/确认违法□/确认无效□/限期履行□

是否已向法院起诉

是否已向其他

机关申请行政复议

　　本申明内容和提供的资料均为真实，本人（本公司）要求复议机构按上述送达地址通过邮寄送达复议文书。复议机构通过本人指定的地址邮寄复议文书，快递信息显示已签收或被拒收的，视为已向本人（本公司）送达。

　　本人（本公司）承诺复议案件办理过程中联系电话或送达地址发生变更，将主动、及时以书面方式告知你办，如因本人（本公司）联系电话或送达地址的原因致使相关法律文书无法送达，本人（本公司）自行承担相应的法律后果，且视为已有效送达。

签名（或盖章）：

                                                                                                                                                    年  月  日