为进一步推动社区健康服务能力提升，根据《深圳市人民政府关于印发社区健康服务管理办法的通知》（深府规〔2020〕4号）、《深圳市人民政府关于打造健康中国“深圳样板”的实施意见》（深府〔2020〕25号）等文件要求，特制定本计划。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于健康中国建设系列重要论述以及对广东、深圳工作的重要讲话和指示批示精神，坚持以人民为中心，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享，实施分级诊疗和家庭医生签约。

　　（二）工作目标

　　1.  总体目标

　　到2025年，社康机构工作制度更加健全，服务行为更加规范，服务功能更加完善，管理能力、执行能力、服务能力明显提升。社康机构达83家，社康机构总建筑面积达7万㎡，卫生技术人员达1800人，万人全科医生数达6人，基本医疗服务量达450万人次。居民健康水平显著提升，力争健康素养水平达50%以上，65岁以上老年人健康管理率达80%，高血压、糖尿病患者管理人数分别达到10万人、5万人，规范管理率达65%。

　　2.  主要目标

　　罗湖区社区健康发展指标体系（2021-2025）

　　二、主要工作任务

　　（一）加强社康机构基础设施建设

　　1．优化社康机构设置规划。以国土空间规划、区域卫生

　　规划、服务人口总量、社区人口分布等因素作为设置社康机构的主要依据，方便群众就近就医，提高基本医疗卫生服务的可及性和公平性。到2025年，建成社康机构83家，其中街道区域社康中心12家；建成建筑面积近1万㎡的集预防、体检、诊疗和康复等为一体的翠竹街道社康中心；建筑面积近1.2万㎡的东晓街道社康中心按社区医院标准进行建设，设计日门急诊量1500人次。

　　2．加强社康机构标准化建设。按照《深圳市社区健康服务机构设置标准》，要求各类社康机构完善面积、设备、人员等配置；到2022年底，各类社康机构均达到设置标准要求，街道区域社康中心的设备配置高于一类社康中心的配置标准。到2025年，创建5家以上市级以上示范社康中心。

　　3．规范社康机构药物配置品种。推进国家基本药物制度的实施，全面推行药品集中采购工作。督促社康机构落实药事管理制度，保障一般常见病、诊断明确、病情稳定的慢性病病人在社康机构的用药需求，强化抗菌药物的合理使用，加强对合理用药的绩效考核，提高门诊处方审核率、点评率和合格率。

　　4．改善社区健康服务环境。进一步优化就医环境，规范科室布局，明确功能分区，保证服务环境和设施干净、整洁、舒适、温馨。规范使用统一的社康机构标识，优化诊疗流程，根据辖区居民实际需求调整服务时间。

　　（二）提升社区健康服务能力

　　5．加强社康机构人才队伍建设。做好社康机构人才引进工作，力争每年新增全科医生30人（其中中医类别全科医生人数比例≥30%）、公卫医师10名、护士20名。加大社康机构人才培养力度，充分利用互联网+、模拟医学等现代教育技术，支持医务人员通过继续教育提高专业水平和业务能力，补齐基层医疗人员能力短板。落实好社康机构新聘全科规培生一次性生活补助政策，落实好基层医疗机构副高以上全科医生不受所在单位高级专业技术岗位数量限制的政策，拓宽全科医生职业发展空间。

　　6．推进全科、公卫学科发展。依托罗湖医院集团市级重点学科“全科医学科”，以全生命周期健康管理为核心，建立全科医生、全科护士到集团医院科室轮转学习的长效机制。2022年前完成建设罗湖区全科-公卫-护理全科技能培训基地，提升家庭医生团队综合服务能力。设置全科医学联合培养硕士点，联合培养全科医学生100名以上。探索与医学院校公卫学院共建基层公卫教学基地试点工作，建立社康机构公卫医师规范化培训机制，开展基层公卫医师岗位胜任力培训。

　　7．提升社康机构中医药服务能力。建成以区中医院为龙头，综合性医院中医科为骨干，社康机构为网底，中医门诊部、中医诊所及中医馆为补充的中医药服务网络，形成中医药一体化服务体系。将中医药适宜技术、治未病服务下沉到基层，设立区治未病中心和中医药适宜技术推广基地，推广多种中医药方法和手段综合使用的基层中医药综合服务模式。实现社康机构中医药服务“五个100%”。到2025年，建立起较完善的基层中医治未病服务体系，建设3-5家有明显中医药特色的社康中心，其中医门诊量的比例不低于总门诊量的40%。

　　8．完善专家进社区长效机制。督促罗湖医院集团医院与社康机构深度融合发展，主动向社康机构下沉资源和服务，推动医防融合发展、全科专科协同发展，推广智慧家庭病床服务。充分利用多点执业的政策机遇，鼓励上级医疗机构和公共卫生专业机构等专家进社区，建立名中医工作室、专科医生工作室、驻点公卫医师工作室。街道区域社康中心至少设2个专科医生工作室，二类社康中心至少设1个专科医生工作室。

　　9．强化医防、医养、教卫融合。促进罗湖医院集团医院、社康机构与区疾病预防控制中心、区养老机构之间的合作和服务的深度融合，信息共建共享，强化专业机构指导基层的职责，完善上下联动的医防融合模式。全面实施慢性病“医防融合”服务项目，以高血压、糖尿病为突破口，在社康机构推动基本诊疗与基本公共卫生服务融合发展。推动医院科室和专科团队进社康，探索设立慢性病联合门诊。推广中医、运动、营养、心理、睡眠、戒烟、限酒等“健康处方”。健全学校与社康机构分工协作机制，加强学生体检工作，按要求将体检信息转化为规范的居民电子健康档案。推行整合照护和互联网+护理服务，完善辖区安宁疗护服务网络，形成以区老年病医院和区中医院为技术支撑，黄贝岭养护中心和区中医院黄贝岭康复分院建立关爱病房为依托，以家庭病床开展安宁疗护服务为补充，形成集机构、社区和家庭“三位一体”的罗湖区安宁疗护服务体系。探索建立中医医养结合新模式，应用推广中医药诊疗技术，发挥中医药“简便廉验”的特点，探索中医在医疗、预防、保健等方面与“养老”的结合。

　　（三）做优社区健康服务

　　10.实施健康知识普及行动。充分利用报刊、电台和电视台等传统媒体和“两微一端”（微信、微博、移动客户端）以及短视频等新媒体平台，开展立体式、全方位的健康科普知识宣传，推动“互联网+精准健康科普”，提高科普工作效率。各社区和单位针对居民和职工的主要健康问题，开展健康传播活动。开展“健康社区”建设，落实“示范健康社区建设（2020）十项倡议”，加强与公共卫生专业机构、街道及社区协作，开展社区诊断，明确辖区居民主要健康问题及危险因素。

　　11．强化医疗服务质量管理。加强社康机构依法执业、医疗质量管理与控制和医疗安全风险防范，完善管理制度，规范诊疗行为，促进社康机构不断提高医疗质量，保证医疗安全。鼓励社康机构利用罗湖医院集团互联网医院系统，为居民提供在线常见病、慢性病的诊疗、健康教育和远程指导等服务。到2025年，社区基本医疗服务量达450万人次。

　　12．提升基本公共卫生服务能力。推进居民健康档案实名制和分类管理。提高慢性病患者健康管理服务水平，优化慢病诊疗流程，落实首诊测血压，做好登记、跟踪随访。加强老年人健康管理服务能力，继续推行户籍老年人免费体检政策，以提高老年人体检率。到2025年底，符合标准的居民电子健康档案建档率达90%以上，健康素养水平达到50%以上，65岁以上老年人健康管理率达80%以上，高血压、糖尿病患者规范管理率达65%以上。

　　13．做实家庭医生服务。规范家庭医生服务团队的组建，明确全科医师为家庭医生团队的第一责任人，负责家庭医生服务团队的任务分配、管理和内部考核，每个家庭医生服务团队签约人数控制在500个家庭或2000人以内。鼓励团队与居民建立双向服务契约关系，掌握签约居民年龄结构、疾病谱等，利用微信等信息媒体与居民进行互动沟通。逐步增加对学校、楼宇、机构、产业园区、工业园区等功能社区居民的签约，为密集型职业人群提供健康服务。到2025年，完成组建500个家庭医生服务团队，辖区常住人口家庭医生签约率达80％。          

　　（四）健全社康机构服务补偿机制

　　14．完善财政补偿机制。全面落实卫生投入政策，进一步完善“以事定费、购买服务、专项补助”的投入机制。提高社康机构基本医疗服务补助标准到40元/人次以上，并实行动态调整；区属综合性公立医院门急诊补助标准不得高于社康机构补助标准，引导医院门诊下沉社康机构。全面整合免费基本公共卫生服务项目和服务链条，年人均基本公共卫生服务补助标准提高到120元/服务人口以上。

　　15．完善“三医联动”机制。继续完善以居民健康管理为核心的医保支付制度，实行“总额管理、结余留用”。医院集团继续加强社康中心的能力建设，完善与家庭医生服务相衔接的医保结余奖励机制，促进医疗机构注重发挥家庭医生服务团队在引导参保人有序就医、合理诊疗的作用，加强对参保人的日常预防保健指导。健全与家庭医生签约服务相衔接的高血压、糖尿病用药保障机制，减轻门诊用药负担。同时通过医保的引导作用，推进分级诊疗，促进家庭医生团队做实做细慢病管理工作，加强对参保人健康教育和健康管理，提升居民健康水平。

　　16．改革社康机构人事薪酬制度。允许社康机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。建立健全符合社康机构工作特点的岗位管理和薪酬分配制度，以公益性为导向的绩效考核机制。完善社康机构和医务人员标准化工作量指标体系，落实对社康机构医务人员按照开展基本公共卫生和基本医疗服务的数量、质量、满意度等要素发放绩效补助，合理拉开差距，真正落实奖优罚劣激励机制。

　　（五）强化社康机构行业管理

　　17．加强医疗卫生服务质量管理。落实社康机构医疗卫生服务质量管理主体责任，建立健全社康机构医疗卫生服务质量和安全的内部管理机制。督促社康机构按照医疗质量管理办法、诊疗规范、操作常规、技术标准、服务指南等规定，开展疾病防治，加强感染管理和抗菌药物管理，规范处置医疗废物，促进合理用药，不断提高医疗质量，保证医疗安全，持续改善医疗卫生服务。

　　18．强化绩效考核导向作用。结合“罗湖医改”实际，完善绩效考核体系，将社康机构双向转诊、门诊次均费用等纳入考核内容，进一步发挥绩效考核导向作用，引导医疗卫生资源下沉基层，推进分级诊疗制度建设。充分发挥信息化技术在绩效考核中的支撑作用，关键数据从信息系统数据库提取，确保考核结果真实客观。

　　19．规范服务运行。加强对社康机构及其从业人员依法执业的监管，对存在违法行为的机构和人员要依法严肃查处，维护基层医疗服务市场秩序。强化定点医疗机构协议管理，医保经办机构对违反协议的社康机构实行退出机制。严厉打击欺诈骗取医保基金行为。加大对违规行为的处罚力度，规范医疗服务行为。

　　（六）加快社区健康服务信息化建设

　　20.推进社康信息系统升级改造。做好社区健康服务管理系统二期开发建设，推进社康信息系统与公卫系统和医院信息系统、居民信息实现“三协同”，实现电子病历、体检报告、检验检查结果、健康档案互联互通、信息共享。借助信息化技术，打通居民与签约家庭医生的联系，完善医院与社康机构双向转诊信息通道，推进市民生命全周期、诊疗全过程的卫生健康信息向居民电子健康档案汇聚。

　　21．推进云社康建设。以渔村社康为试点，通过AI技术、5G技术、可穿戴设备技术、物联网技术等，在罗湖区建设以居民健康档案为核心，功能完整，使用便利，高智能化，具备智慧养老、智慧健康、智慧慢病管理功能，国内领先的云社康系统。推广普及“社康通”微信小程序服务，全面推进基本公共卫生服务、家庭医生服务预约制，推行市民健康积分制度，鼓励罗湖医院集团个性化健康服务和积分兑换服务接入“社康通”。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导

　　将居民健康放在社区建设的优先发展地位，统筹资源，加强投入，切实履行政府主导责任，落实社区健康服务各项任务。各部门加强协作联动，充分依托各类专业性、行业性行动计划，整合目标载体、配套措施和支持性政策，共同推动社区健康服务发展。

　　（二）强化责任落实

　　各部门、单位要结合各自职能，积极配合、主动参与，根据本行动计划，制定具体措施，明确责任分工，精心组织实施。对工作推进中出现的情况、问题，及时报告，及时分析，及时解决，确保各项任务按时按质完成。

　　（三）加大宣传引导

　　通过多种形式宣传社区健康服务能力提升的重大意义和政策措施，广泛宣传社康机构医务人员典型事例和在社康机构、疫情防疫等发挥的重要作用，增进社会对社康机构的了解。引导居民转变就医习惯，主动做好自身健康管理，促进社区健康服务迈上新台阶。

　　附件：1.罗湖区社区健康服务能力提升行动计划重点工作一览表（2021-2025年）

　　            2.罗湖区计划新增社康机构明细表（2021-2025年）

　　            3.相关概念释义