罗湖区各社会办医疗机构： 为科学、全面监督评价辖区社会办医疗机构医疗服务质量， 保障医疗安全，我局参照《深圳市医疗服务质量整体评估管理办 法》，结合我区实际，委托罗湖区社会医疗机构行业协会开展2021年度社会办医疗机构医疗质量评估工作，现将评价结果通报如下。

　　一、整体情况

　　（一）现场评价

　　本次评价共计检查 225 家，暂停营业 17 家。其中参加现场评价的 208 家社会办医疗机构，评价结果为 A 级医疗服务质量的有 33 家，为表彰单位；评价结果为 B 级医疗服务质量的有 95 家，为表扬单位；评价结果为 C 级医疗服务质量的有 54 家，为达标单位；评价结果为 D 级医疗服务质量的有 17 家，为提醒注 意单位；评价结果为 E 级医疗服务质量的机构有 9 家，为黄牌警告单位。具体评价结果见附件《2021 年度罗湖区社会办医疗机 构医疗质量评价结果表》，本次未抽查的医疗机构延续上年度医疗质量评价级别。

　　（二）扣分项目

　　1.不良行为记分及行政处罚

　　2021 年度共对 134 间次社会办医疗机构进行不良执业行为记分，共记 112 分，其中未按照规定执行消毒隔离制度共记 61 分，位居榜首。对医疗机构及个人作出行政处罚 60 宗，共罚款 21 万余元。

　　2.安全生产

　　2021 年度共对 27 家医疗机构安全生产进行扣分，主要为安全隐患逾期未改、未认真完成综合信息系统自查自报工作。

　　3.卫生健康统计月报、年报

　　2021 年度共有 60 家医疗机构未按相关要求准时报送深圳市健康统计网络直报系统月报表、年报表，并进行扣分。

　　4.医疗投诉及纠纷处理

　　综合各医疗机构处理医疗投诉和纠纷的情况，对医疗服务意识较差，对待投诉人态度较差，处理不够及时等 3 家医疗机构进行扣分及降级处理。

　　二、存在的主要问题

　　（一）人员执业管理

　　人员配备不足。部分医疗机构未能按照《医疗机构基本标准（试行）》《深圳市诊所设置标准（试行）》要求配备医疗技术人员，人员数量配备不足。

　　（二）医疗设备管理

　　部分医疗机构常用设备如血压计、氧气瓶、高压灭菌器等没有设备档案及维护记录，无计量检测合格证，工作人员不清楚设备维护要求；急救设备陈旧老化、缺乏日常维护。少数医疗机构球囊破损、喉镜损坏无法正常使用。

　　（三）医疗废物处置管理

　　少数医疗机构医疗废物暂存点设置不合理，无警示标识，未按要求配置紫外线消毒装置。医疗废物与生活垃圾混合堆放，部分医疗机构医疗废物回收无完整交接记录。个别医疗机构未设置医疗废物暂存点。

　　（四）药品质量

　　部分口腔机构药品摆放随意，无固定放置药品柜，药品拆零不规范，没有原包装保存，拆散后无法识别药品名称，存在安全隐患。部分中医类医疗机构存在未保留中药材外包装标签和质量合格证，未完整记录中药饮片药品信息、状态、养护措施。部分医疗机构急救药品过期。

　　（五）院感防控管理

　　1.预检分诊环节薄弱。预检分诊环节每日就诊登记缺项，预检分诊台配备防护用品不齐全，医务人员不熟悉新冠肺炎防控要求、转运工作流程及应急预案及医务人员个人防护要求，部分预 检分诊人员未掌握发热标准，部分医疗机构未对所有工作人员进行健康监测。个别医疗机构不重视疫情防控要求及医疗机构主体责任，由非医务人员担任预检分诊岗位，或将预检分诊工作依托于楼宇大厦保安。

　　2.消毒隔离不符合院感要求。部分医疗机构负责人医疗质量管理意识不强，忽视医疗安全，为节约经营成本而降低院感防控要求；部分医美机构委托消毒手术包数量少，与手术量、医疗用品消耗量不符，涉嫌私自消毒，存在严重医疗风险。部分口腔机构自行灭菌的种植牙手术器械，未达到每批次进行生物监测的要求；部分口腔机构高压消毒灭菌设备随地摆放，清洗、打包、消毒布局有交叉、逆流；消毒灭菌物品无标识有效期，无菌物品无专柜存放；部分口腔机构消毒器械流程违反操作规程，消毒人员未经过专业培训。个别医疗机构注射室、治疗室存放生活物品，生活区与污染区混杂存在严重隐患。

　　3.医务人员感控观念差。部分医疗机构医务人员洗手、穿脱无菌手套、穿脱隔离衣等基本操作不合格。部分医疗机构一次性无菌用品、消毒剂过期，未定时进行院感培训，未建立感染防控 制度，无专职人员对诊室、治疗室每日消毒，未做好专项消毒登记。

　　（六）医疗护理质量

　　1.医疗文书管理不规范。病历质量水平低，部分医疗机构病 历及处方书写潦草、记录缺漏项。少数医疗机构未书写病历、未保存处方。大部分医疗机构处方书写内容为治疗单内容。医疗机构普遍不重视医疗文书的保管，少数机构门诊日志、处方等文书丢失。

　　2.规章制度不完善。部分机构未建立健全规章制度，各操作指引未及时更新，制度流程不规范。少数机构直接下载网上制度模板应付检查。少数医务人员不熟悉服务规范和岗位职责，不熟悉应急预案及流程。

　　3.业务培训考核、继续教育不及时。部分机构业务培训流于形式，医务人员更换频繁，业务提升学习培训未落实到位。部分医务人员未进行继续教育培训和机构内业务提升学习培训，岗位能力不足，不能熟练使用急救设备。

　　三、下一步工作要求

　　（一）高度重视彻底整改

　　各医疗机构要认真比对评价结果及评价检查中的问题反馈，充分认识医疗管理、质量安全等方面存在的缺陷及不足，针对本次医疗质量评价中发现的问题，立即进行整改，并于 2022 年 3 月 1 日前将整改报告发送至医政科邮箱：lh_wjyz@szlh.gov.cn。 我局将不定期抽查整改完成情况。

　　（二）加强感染防控管理

　　各医疗机构要结合疫情防控工作，进一步加强医疗机构院感全员培训，重视预检分诊环节管理，充分认识日常医疗服务中防控风险，要求所有工作人员严格执行感染控制的各项规范和标 准。逐项落实“三不得十必须”，将疫情防控作为开展日常医疗服务的基础和前提，严格落实主体责任。

　　（三）全面提升医疗服务质量

　　各医疗机构要加强对医务人员培训，包括相关法律法规、急救技能、病历处方书写规范、医疗护理技术操作、消毒隔离技术、传染病防控、常见病多发病诊疗知识等专业培训，夯实医疗质量安全基础，切实提高医疗技术水平，全面提升我区社会办医疗机构医疗服务质量。

　　（四）严格依法依规执业 

       各医疗机构严格按照《深圳经济特区医疗条例》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规执业，营造规范、有序的就医环境，妥善化解医疗纠纷，持续改进医疗质量，保障患者医疗 安全，切实维护人民群众健康权益。

　　附件：罗湖区 2021 年度社会办医疗机构医疗质量评价结果表

　　罗湖区卫生健康局

　　2022 年 2 月 16 日

（联系人：林怡纯，联系电话：25666782）