附件1

罗湖区香港医疗机构创业资助申请表

申请单位
法定代表人
证件号码
联系人
联系电话
医疗机构登记

类型
在罗湖区实际经营时间
医疗机构执业许可证登记号
统一社会信用代码
单位注册地址
医疗机构概况

及主要特色
遵纪守法声明	本单位对申请材料真实性、完整性负责，承诺无犯罪和恶意欠薪等严重违法行为，否则取消奖励补贴，退回已获资金，5年内不得申请罗湖区政策支持。

单位法定代表人签字（盖章）：

年 月 日
主管部门意见

盖章

年 月 日
备注