附件3

罗湖区住宅老旧电梯更新项目验收

及资金补助申请表

单位名称
营业执照注册号
单位地址
法定代表人
电梯使用地址
申请类别	更新 台。
工程总价
申请补助金额
资金申请单位
账号
开户银行
负责人及电话
联系人及电话
提交申请资料：

□罗湖区老旧电梯更新项目验收及资金补助申请表

□电梯监督检验报告、使用标志、使用登记证 、电梯机房“6S”标准规范化建设通过验收证明

□相关合同及财务凭证、结算报告

法定代表人签名： 申请单位盖章：

日期：
安全评估机构评审意见：

安全评估机构盖章：

日期：
区市场监督管理部门意见：

盖章：

日期：