附件2

罗湖区住宅老旧电梯更新方案评审申请表

单位名称
营业执照注册号
单位地址
法定代表人
电梯使用地址
安全评估结论	更新 台。
施工方案施工类别	更新 台。
安装单位名称
资金来源情况	□申请申请物业专项维修资金： 元；

□业主分摊筹集： 元；

□其他： 元：
负责人及电话
联系人及电话
提交申请资料：

□罗湖区老旧电梯更新方案评审申请表 □老旧电梯更新方案

□施工单位资质证明材料和施工安全承诺书 □资金承诺书

□经业主同意的老旧电梯更新方案意见书或业主大会表决结果确认书

申请单位盖章：

日期：
安全评估机构评审意见：

评估机构盖章：

日期：
区市场监督管理部门意见：

盖章：

日期：